Dlaczego ketamina wylądowała w rozmowie o psychodelikach

Ketamina trafiła do tej samej rozmowy co psylocybina i MDMA głównie dlatego, że wywołuje wyraźne zmiany świadomości i bywa opisywana jako doświadczenie graniczne. Farmakologicznie to jednak zupełnie inna historia. Klasyczne psychodeliki działają przede wszystkim przez receptor serotoninowy 5-HT2A, natomiast ketamina jest antagonistą receptora NMDA, czyli działa na układ glutaminianergiczny. To nie jest niuans dla specjalistów, bo z tej różnicy wynika inny profil działania, inny profil ryzyka i inne miejsce w systemie ochrony zdrowia.

Druga różnica jest prawna i praktyczna. Psylocybina jest w Polsce substancją z wykazu I-P i nie ma legalnej ścieżki jej podania. Ketamina jest zarejestrowanym lekiem, używanym od dekad w anestezjologii, a w psychiatrii stosowanym w depresji. Oznacza to, że ketamina jest realnie dostępna w polskich placówkach, a psylocybina nie jest dostępna wcale.

SACRUM nie prowadzi terapii ketaminowej i nie ma w tej sprawie interesu. Ten tekst powstał, bo pacjenci pytają o różnice, a w sieci trudno znaleźć opis, który nie jest jednocześnie ofertą.

Co dokładnie jest zarejestrowane, a co podawane poza wskazaniami

Warto rozdzielić dwie rzeczy, które w rozmowach zlewają się w jedno.

Esketamina w postaci donosowej została zarejestrowana w Unii Europejskiej w 2019 roku do leczenia depresji lekoopornej u dorosłych, w skojarzeniu z lekiem przeciwdepresyjnym z grupy SSRI lub SNRI. To znaczy, że przeszła pełną ścieżkę rejestracyjną w tym konkretnym wskazaniu i jest podawana pod nadzorem w placówce medycznej.

Ketamina podawana dożylnie w depresji jest natomiast stosowaniem leku poza zarejestrowanym wskazaniem. Nie jest to samo w sobie nic zdrożnego, bo psychiatria używa leków off-label regularnie, ale oznacza, że nie stoi za tym ta sama procedura rejestracyjna, a schematy dawkowania i liczba wlewów różnią się między ośrodkami.

Ta różnica ma znaczenie dla pacjenta pytającego o skuteczność, ponieważ liczby, które krążą w mediach, pochodzą najczęściej z badań nad esketaminą donosową, a nie nad wlewem dożylnym.

Ile realnie wynosi efekt

Najczęściej cytowane badanie rejestracyjne objęło 227 losowo przydzielonych pacjentów z depresją lekooporną, którzy otrzymali esketaminę donosową w elastycznych dawkach razem z nowo włączonym doustnym lekiem przeciwdepresyjnym albo placebo donosowe z tym samym lekiem (Popova i in., 2019).

Po 28 dniach różnica w skali MADRS wyniosła 4,0 punktu na korzyść esketaminy, z przedziałem ufności od 7,31 do 0,64. Warto zatrzymać się nad tym przedziałem, bo jego dolna granica leży bardzo blisko zera. Wynik jest istotny statystycznie, ale nie jest to efekt spektakularny, tylko umiarkowany, uzyskany w populacji, która wcześniej nie odpowiedziała na leczenie standardowe. Poprawa pojawiała się przy tym wcześniej niż w dniu dwudziestym ósmym, co jest realną zaletą wobec leków, które potrzebują tygodni.

Autorzy odnotowali również działania niepożądane. Pięć najczęstszych to dysocjacja, nudności, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, zaburzenia smaku i zawroty głowy, wszystkie częstsze w grupie esketaminy. Z powodu działań niepożądanych leczenie przerwało 7 procent pacjentów w grupie esketaminy wobec 0,9 procent w grupie kontrolnej. Objawy pojawiały się wkrótce po podaniu i ustępowały zwykle w ciągu półtorej godziny, co tłumaczy, dlaczego podanie odbywa się w placówce i wymaga obserwacji.

Czego ten sposób leczenia nie robi

Najważniejsze ograniczenie ketaminy nie dotyczy tego, czy działa, tylko jak długo. Efekt pojedynczego podania jest szybki i przemijający, dlatego schematy leczenia opierają się na seriach powtarzanych podań, a po zakończeniu serii pojawia się pytanie o podtrzymanie. To zmienia charakter decyzji, bo nie mówimy o jednorazowej interwencji, tylko o rozpoczęciu leczenia, które trzeba prowadzić dalej.

Ketamina ma też potencjał uzależniający, czego klasyczne psychodeliki w tym stopniu nie mają, a jej przewlekłe nadużywanie poza kontekstem medycznym wiąże się z uszkodzeniem dróg moczowych. Te ryzyka nie dotyczą pojedynczej procedury w placówce, ale są powodem, dla którego ketaminy nie wydaje się pacjentowi do domu i dla którego samodzielne pozyskiwanie jej jest złym pomysłem.

I rzecz może najważniejsza dla kogoś, kto czyta o psychodelikach: w modelu ketaminowym praca psychoterapeutyczna nie jest wpisana w procedurę. W badaniach nad psylocybiną substancję zawsze podawano razem ze wsparciem psychologicznym, natomiast wlew ketaminy jest procedurą medyczną, a to, czy towarzyszy jej psychoterapia, zależy od ośrodka i najczęściej jest osobno płatnym dodatkiem. Część ośrodków oferuje integrację doświadczenia, część nie oferuje jej wcale.

Dla kogo to ma sens

Naturalnym kandydatem jest osoba z rozpoznaną depresją, która nie odpowiedziała na co najmniej dwie prawidłowo prowadzone kuracje przeciwdepresyjne, czyli spełnia kryterium lekooporności, i która potrzebuje szybszego działania, niż oferują leki doustne. Decyzję podejmuje psychiatra po kwalifikacji, a nie pacjent po lekturze artykułu, ponieważ istnieją przeciwwskazania, w tym kardiologiczne i psychiatryczne.

Dla kogo raczej nie ma sensu? Dla osoby, która szuka doświadczenia psychodelicznego, bo psylocybina jest nielegalna, a ketamina wydaje się dostępnym zamiennikiem. To nieporozumienie zarówno farmakologiczne, jak i kliniczne. Procedura medyczna prowadzona w celu leczenia depresji nie jest substytutem doświadczenia, którego ktoś szuka z innych powodów, a traktowanie jej w ten sposób jest krzywdzące głównie dla samego zainteresowanego.

Gdzie w tym wszystkim jest SACRUM

Nigdzie, jeśli chodzi o samą ketaminę. Nie kwalifikujemy do niej, nie podajemy jej i nie kierujemy do konkretnych ośrodków. Jeśli rozważasz tę ścieżkę, właściwym adresem jest psychiatra, a nie ośrodek terapeutyczny.

To, czym się zajmujemy, zaczyna się w miejscu, w którym kończy się procedura, czyli przy pytaniu, co zrobić z tym, co się wydarzyło, i jak przełożyć to na życie. Przygotowanie i integracja są niezależne od tego, jaka była droga, i pozostają legalne bez względu na to, co ktoś przyjął i gdzie. Nie zastępują leczenia psychiatrycznego ani go nie podważają.

Jeśli dopiero orientujesz się w temacie, wszystkie dostępne w Polsce ścieżki opisaliśmy obok siebie w przewodniku po terapii psychodelicznej.

Więcej materiałów opartych na badaniach znajdziesz w dziale Wiedza.

Bibliografia